SackarpU

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro, 2002). Jadi persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan. Macam-macam persalinan, yaitu :

• Persalinan spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan sendiri dan melalui jalan lahir
• Persalinan buatan    : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya forcep
  • Persalinan anjuran  : Persalinan yang tidak dimulai sendiri, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocyn / prostaglandin.

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 1-2 jam setelah itu. Pemantauan pada kala IV: kelengkapan plasenta dan selaput ketuban  perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan perdarahan aktif. Keadan umum dan tanda-tanda vital ibu.Untuk mencegah perdarahan lebih lanjut.

1. Rumusan Masalah

• Asuhan Kala IV ?
• Pemantauan Kala IV ?
• Tanda Bahaya Kala IV ?

1. Tujuan

• Tujuan Umum

Mampu memahami secara menyeluruh tentang fisiologi kala IV dalam persalinan dan asuhan kebidanan yang diberikan pada Kala IV persalinan.

• Tujuan Khusus

a. Dapat mengetahui batasan fisiologi Kala IV.
b. Dapat menjelaskan penyebab terjadinya Kala IV.
c. Dapat mengetahui yang dapat dilakukan pada pemantauan persalinan Kala IV.
d. Dapat mengetahui tanda bahaya Kala IV
BAB II
TINJAUAN TEORI

1. PENGERTIAN

Kala I adalah Pembukaan Servik – 10 cm (lengkap), Kala II adalah Pengeluaran janin Kala III adalah Pengeluaran & pelepasan plasenta, Kala IVdari lahirnya uri selama 1 – 2 jam. Dan yang dimaksud dengan kala IV adalah 1-2 jam setelah pengeluaran uri atau plasenta atau bisa juga disebut dengan Fase 1-2 jam post partum unuk memantau keadaan ibu.

1. ETIOLOGI

Sebab –sebab mulainya persalinan belum diketahui secara pasti. Banyak faktor yang memegang peranan dan bekerjasama sehingga terjadi persalinan. Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab persalinan ialah :
1. Penurunan kadar progesterone. Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerenggangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his.
2. Teori oxytocin. Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
3. Ketegangan otot-otot. Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung, bila dindingnya terenggang oleh karena isinya.
4. Pengaruh janin / fetal cortisol. Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan, oleh karena itu pada anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
5. Teori prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua, disangka menjadi salah satu penyebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin F2 atau E2 yang diberikan secara intravena, intra dan ekstra amnial menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.
Kala IV adalah terjadi sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.

1. PATOFISIOLOGI

Plasenta Lahir dan 1-2 jam sesudahnya
Fisiologi Kala IV                   Pemantauan dan Evaluasi lanjut
a. Evaluasi uetrus; konsistensi,atonia                  a. Tanda Vital
b. Pemeriksaan Servik, Vagina, Periniun            b. Kontraksi Uterus
c. Lochea
d. Kandung Kemih
e. Perinium
f. Perkiraan darah yg hilang
Keadaan  ibu dan bayi




Evaluasi Uterus
Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi uterus yang tidak kuat dan terus-menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang dapat mengganggu keselamatan ibu.Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan.
Untuk membantu membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan dengan masase agar uterus tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat. Setelah kelahiran plasenta, periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan.
Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan Kompresi Bimanual. Dapat diberikan obat oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum.
Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.
Segera setelah kelahiran bayi, serviks dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau diperlukan. Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu.
Pelepasan plasenta biasanya terjadi dalam waktu 5-10 menit pada akhir kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta tidak anjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu. Setelah kelahiran plasenta, perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi plasenta
Kontraksi uterus yang meengurangi perdarahan ini dapat dilakukan dengan pijat uterus dan penggunaan oksitosin. Kalau pasien menghadapi perdarahan nifas ( misalnya karena anemia, pemanjangan masa augmentasi oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar, atau hidramnion) dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual.
Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher. Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum Indikasi Episiotomi

1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2. Mencegah kehilangan darah.

Keuntungan Teknik Jelujur
Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :
v  Mudah dipelajari.
v  Tidak nyeri.
v  Sedikit jahitan.
Hal Yang Perlu Diperhatikan dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang :

1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

Penggunaan Anestesi Lokal

• Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
• Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
• Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
• Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
• Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.

Tidak Dianjurkan Penggunaan Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan). Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).

1. D. PENATALAKSANAAN

Pemantauan Kala IV
Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum. Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.
2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.
3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.
4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau luka episiotomi).
5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.
6. Pendokumentasian.

Penilaian Klinik Kala IV
No	Penilaian
1	Fundus dan kontraksi uterus	Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi uterus.
2	Pengeluaran pervaginam	Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
		Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari saat haid
3	Plasenta dan selaput ketuban	Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa dalam uterus.
4	Kandung kencing	Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio uteri
5	Perineum	Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.
6	Kondisi ibu	Periksa vital sign, asupan makan dan minum.
7	Kondisi bayi baru lahir	Apakah bernafas dengan baik?
		Apakah bayi merasa hangat?
		Bagaimana pemberian ASI?

Diagnosis
No	Kategori	Keterangan
1	Involusi normal	Tonus – uterus tetap berkontraksi.
		Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
		Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
		Cairan – tidak berbau.
2	Kala IV dengan penyulit	Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.
		Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.

Bentuk Tindakan Dalam Kala IV
Tindakan Baik: 1) Mengikat tali pusat; 2) Memeriksa tinggi fundus uteri; 3) Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi; 4) Membersihkan ibu dari kotoran; 5) Memberikan cukup istirahat; 6) Menyusui segera; 7) Membantu ibu ke kamar mandi; 8 ) Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.
Tindakan Yang Tidak Bermanfaat: 1) Tampon vagina – menyebabkan sumber infeksi. 2) Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. 3) Memisahkan ibu dan bayi. 4) Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.



Pemantauan Lanjut Kala IV
Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.
2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
3. Nadi
4. Pernafasan
5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan injeksi oksitosin atau methergin).
6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).
7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :

1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

BAB III
PEMBAHASAN
Persalinan adalah suatu proses dimana fetus dan plasenta keluar dari uterus, ditandai dengan peningkatan aktifitas myometrium ( frekuensi dan intensitas kontraksi) yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (“show”) dari vagina. Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal,15-20% terjadi komplikasi persalinan. UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5% -10% saja yang membutuhkan seksio sesarea.
Dari data WHO 1999, Terdapat 180-200 juta kehamilan setiap tahunnya dan 585 ribu kematian wanita hamil berkaitan dengan komplikasi. 24.8% terjadi perdarahan,14.9 % infeksi, 12,9 % eklampsia, 6,9 % distosia saat persalinan, 112,9 % aborsi yang tidak aman, 27 % berkaitan dengan sebab lain. Sedangkan sebab utama kematian ibu di Indonesia adalah perdarahan, Infeksi, eklampsia, partus lama dan komplikasi abortus. Perdarahan adalah sebab utama yang sebagian besar disebabkan perdarahan pasca salin. Hal ini menunjukan adanya managemen persalinan kala III dan IV yang kurang adekuat.
Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 1997 mengungkapkan bahwa partus lama merupakan penyebab kesakitan maternal dan perinatal utama disusul oleh perdarahan, panas tinggi, dan eklampsi. Pola morbiditas maternal menggambarkan pentingnya pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terampil, karena sebagian besar komplikasi terjadi pada saat sekitar persalianan. 24,6 % persalianan dengan komplikasi harus ditolong dengan seksio sesarea, sebagian besar dari kasus ini disebabkan oleh partus lama dan perdarahan. Oleh karena itu diperlukan pemantauan pada proses persalinan setelah lahirnya plasenta 1-2 jam setelah itu ( Kala IV ).
BAB IV
PENUTUP

1. Kesimpulan

Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut. Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta pemantauan dan evaluasi lanjut  juga perlu diperhatikan.

1. Saran

v  Masyarakat
Bagi suami maupun keluarga diharapkan agar lebih aktif, turut serta dalam menjaga kesehatan ibu. Dan dapat memberikan secara psikis maupun moril terhadap ibu yang mengalami masa post partum.Mendukung kinerja pemerintah dalam menurunkan AKI.
Saran yang dapat diberikan pada ibu yang mengalami penjahitan pada daerah perinium, yaitu :

• Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.

• Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
• Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
• Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
• Menganjurkan banyak minum.
• Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan.

v  Pemerintah
Bagi pemerintah diharapkan agar berupaya meningkatkan pemberdayaan tenaga kesehatan khususnya Bidan, agar persalinan dapat ditangani oleh tenaga ahli secara komprehensip untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi agar terlaksana dengan baik.
v  Tenaga Kesehatan
Bagi tenaga kesehatan, khususnya bidan diharapakan agar meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan asuhan kebidanan, serta lebih peka untuk mengidentifikasi tanda bahaya dalam persalinan agar dapat dengan segera ditangani.